韶关市铁路医院携手丹霞社区医院打造糖尿病教育管理专科医联体居民在家门口可享受到优质医疗资源

院长钟义春在丹霞街道社区卫生服务中心进行糖尿病健康讲座。

主任陈晓正（右二）在2018年中国医改传播高峰会议上受到表彰。

在去年底召开的2018年中国医改传播高峰会议上，全国一系列医改好作品、好案例受到表彰，韶关市铁路医院与仁化县丹霞街道社区卫生服务中心成立的糖尿病教育管理专科医联体所做的工作，被评为2018年基层服务能力帮扶的“优秀案例”。

携手并进促成糖尿病教育管理专科医联体

仁化县丹霞街道社区卫生服务中心（以下简称丹霞社区医院）服务人口6万余人，糖尿病管理现状是“一高三低”：发病率高、知晓率低、治疗率低、达标率低。而且糖尿病患者管理分散在各个家庭医生团队，团队内成员素质参差不齐，对糖尿病诊疗和公卫管理等知识掌握不足，工作进度推进困难重重。

2016年5月6日，韶关市铁路医院院长钟义春和糖尿病专科主任陈晓正到丹霞社区医院指导工作。陈晓正为社区的医护人员分享了该院糖尿病教育管理的经验心得。此举也是为了响应当前国家要求社区医院对糖尿病等慢性病患者建档管理的政策，指导社区医院如何管理糖尿病患者。会后，社区的医护人员反应相当热烈，纷纷表示希望以后韶关市铁路医院的专家们能多来社区医院帮扶指导，加强医院之间的交流合作。

2017年7月19日，为落实国家深化医药卫生体制改革有关慢性病管理的文件精神，帮扶社区医院提升糖尿病教育管理的水平，韶关市铁路医院向市卫计局提交了与丹霞社区医院成立糖尿病教育管理专科医联体的申请并获批准。

2017年8月30日上午，韶关市铁路医院与丹霞社区医院举行了糖尿病教育管理专科医联体签约授牌仪式。糖尿病教育管理专科医联体成立后，将进一步强化人才培养、技术支持、资源互补，加强双方的交流与合作。

多措并举促专科医联体结硕果

自医联体成立以来，该院在人才培养、技术指导等方面给予丹霞社区医院非常大的扶持力度，使得丹霞社区医院在糖尿病教育管理及诊疗方面短时间内取得了较大的成绩。

指导完善糖尿病专科。韶关市铁路医院指导丹霞社区医院成立专门的糖尿病管理团队，配有两名医生及两名糖尿病管理护士。建立独立的糖尿病管理诊室，存放患者的健康管理档案，为糖尿病患者进行诊疗、健康教育等；添置了糖尿病诊疗设备如糖尿病震动阈值检测仪、超声多普勒血流检测仪、胰岛素泵和血酮体测试仪等设备。

专家定期坐诊、查房。糖尿病专家陈晓正主任每月两次到丹霞社区医院坐诊、教学查房、业务培训等，帮助丹霞社区医院医生提升了医疗技术水平和公共卫生服务能力水平。截至2018年12月，陈晓正共坐诊32次，为糖尿病患者提供精细诊疗服务近600人次。

开展糖尿病自我管理学校。2017年10月，该院指导丹霞社区医院建立了“丹霞糖尿病自我管理学校”，护士长何健敏亲自为第一期糖尿病患者授课，制定了一个年度的课程表和糖尿病知识大课课程表，并定期举办糖尿病饮食实践课，为辖区群众和签约管理的糖友提供一个系统学习糖尿病知识的平台。

专家纳入家庭医生团队开展工作。主任陈晓正和护士长何健敏被纳入丹霞社区医院糖尿病管理团队，作为团队内的上级指导专家，一起参与下村居、进家庭的团队家庭医生签约和慢病随访服务工作。

加强丹霞社区医院培训工作。2017年10月，免费接收丹霞社区医院两名糖尿病管理护士在该院糖尿病专科进修学习2月；陈晓正受邀在2017年及2018年仁化县基层家庭医生培训中进行糖尿病防治知识授课，帮助社区医院医生不断提高糖尿病诊疗和管理能力。

开展多次糖尿病义诊活动。该院糖尿病专科团队到丹霞社区医院开展一年两次为糖尿病人群进行免费糖尿病及并发症的筛查，从而发现并发症严重的糖尿病患者，并纳入门诊糖尿病健康档案管理体系，进行跟踪随访。

截至2018年12月底，丹霞社区医院在糖尿病管理情况较前明显改善：接受糖尿病健康宣教人数由100人左右增加到3000人左右，建立糖尿病健康档案由356份增至914份，面对面随访率由50%提高到70%，规范使用胰岛素患者由42人增至103人，血糖仪拥有率由5%增加到12%，糖尿病患者依从性大大提高，血糖控制率增加。在糖尿病管理工作的带动下，丹霞社区医院的公共卫生管理及家庭医生签约工作开展顺利并取得优良的成效，因此，丹霞社区医院也被评为2018年韶关市家庭医生签约服务示范单位及韶关市青年文明号荣誉称号。